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レントゲンカンファレンス症例・解答と解説

第37回 日本画像医学会 （2018年2月）

No.127症例7：71歳女性
【画像所見のまとめ】
  • 胆管気腫あり
  • 肝内胆管B3の拡張、肝門側に腫瘤様構造あり（CT：低濃度、T1強調像：低信号、T2強調像：高信号、拡散強調像：一部高信号）。
  • 上記腫瘤構造内にCTで線状の高濃度構造あり→魚骨疑い
  • 肝S3は区域性に造影効果が亢進→胆管炎疑い
【経過】
胆管内の魚骨に起因した胆管炎を考え、抗菌薬投与＋内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）で加療するも胆管炎が遷延。入院から26日後に小腸内視鏡を用いて肝内胆管B3の結石と一塊となった魚骨を除去した。

診断：魚骨を核として形成された胆管結石による胆管炎

【考察】
本症例では幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（今永法再建）の既往があったため、食物の胆管内逆流が起こりやすい状態にあり、魚骨が胆管内に迷入したと考えられた。
※今永法：膵頭十二指腸切除術における再建法のひとつ1)。胃、膵、胆の順に空腸につなぐ。
【魚骨の胆道系迷入】
誤嚥した魚骨の多くは無症状のまま排泄されるが、時に救急疾患の原因となる。消化管への穿通あるいは穿孔が最も多いが（食道～大腸いずれの部位にも起こりうる）、その他にも様々な部位の救急疾患が報告されている（咽頭2)、甲状腺2,3)、唾液腺管4)、舌5)、肺6)、大動脈7)、肝臓8)、胆道系、膵臓9)、脾臓10)、腎静脈11)、膀胱12)、腹壁13)など）。胆道系では、本症例のように迷入した魚骨を核として胆道結石を生じ、胆管炎を起こした症例が複数報告されている14-17)。非常に稀だが、急性胆嚢炎を生じた症例も報告されている18)。報告例は本邦症例の割合が高く、日常的に魚を摂取する食習慣が影響していると考えられる。
魚骨が胆道内に逆流する原因としては、乳頭括約筋機能不全、胆管－消化管短路形成、消化管再建術後が考えられる。乳頭括約筋機能不全の原因として、内視鏡的乳頭切開術（endoscopic spincterotomy；EST）が重要である。ESTは総胆管結石に対する低侵襲治療として施行される機会が増えている。胆管－消化管短路形成としては本症例のように、胆道と消化管の吻合術が主な原因となる。消化管再建後は、吻合部や流路変更のあった消化管では蠕動に変化が生じることが原因と考えられる。
治療には魚骨の除去が必要であり、アプローチ可能であれば本症例のように内視鏡的異物除去が第一選択となるが、存在部位によっては開腹手術や経皮的異物除去が行われた報告もある。
画像診断のポイントは、CTで魚骨に特徴的な線状の高濃度構造を同定することに尽きる。その上で、魚骨が胆道系に逆流する原因となるような治療歴があることを確認できれば自信をもって診断できると考える。
【参考文献】
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