レントゲンカンファレンス症例・解答と解説

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第37回 日本画像医学会 （2018年2月）

No.129症例9：40代男性

【KEY画像】

• 右側優位の多発頸部リンパ節腫大
  • レベルⅡ・Ⅲ・Ⅳが中心
  • リンパ節形状やリンパ門は比較的保たれている印象 癒合傾向なし
  • ごく一部に中心壊死あり
  • リンパ節周囲の脂肪織浮腫は目立たない
• やや右側優位の扁桃腫大
  • 非特異的

【頸部リンパ節腫大の鑑別診断】

臨床背景が重要！

• 腫瘍性 　
  • 悪性腫瘍の転移
  • 悪性リンパ腫
• 非腫瘍性
  感染性:
  • ウイルス性；EBV，HIVなど
  • 細菌性（化膿性）
  • その他；結核，猫ひっかき病，トキソプラズマ，梅毒 etc.
  感染症以外の反応性/ 炎症性:
  • サルコイドーシス
  • 菊池病
  • 木村氏病
  • 川崎病　etc.

【臨床所見のまとめ】

• 中年男性
• 「１ヶ月前から」 → 亜急性
• 「最も腫れていたときよりは縮小」 → 非腫瘍性？
• 圧痛・発熱なし → 化膿性リンパ節炎や菊池病は考え難い
• 軽度炎症反応上昇あり
• 腫瘍マーカーの顕著な上昇なし

総合的には亜急性経過の非腫瘍性疾患が考えやすい
結核性リンパ節炎の好発部位（副神経領域）とは異なる
扁桃腫大と頸部リンパ節腫大を一元的に説明できるのは？

【その後の臨床経過】

• 腫大リンパ節に対する穿刺吸引細胞診にて class Ⅲ
• 扁桃生検は “tonsilitis” の病理結果

↓

• リンパ節摘出生検を予定
• 術前検査にてRPR 法・TPHA 法陽性が判明

↓

• 問診で MSM（men who have sex with men）であることが判明
• 腹部・背部にびまん性紅斑あり
• 扁桃ぬぐい液・リンパ節生検組織から Treponema pallidum PCR 陽性を確認

↓

• 梅毒と診断　抗生剤治療にて頸部リンパ節は縮小

最終診断：咽頭梅毒
梅毒性頸部リンパ節炎

【梅毒】

• Treponema pallidum（Tp）による性感染症
• 五類感染症（全例届出義務あり）　近年増加傾向

※政府広報オンライン（平成29年12月28日）より引用
• 梅毒患者報告数
• 性別・年代別　報告数

• 病期（後天梅毒）
  • 第１期：感染後３～６週間 → 自然消退
    局所の初期硬結・硬性下疳（潰瘍），無痛性の所属リンパ節腫大
  • 第２期：感染後３ヶ月～３年 →自然消退、一部で再発
    血行性散布に伴う全身症状（発熱，倦怠感，全身リンパ節腫大）
    皮疹・粘膜疹（丘疹性梅毒疹，バラ疹，扁平コンジローマなど）
  • 第３期（ゴム腫）/ 第４期（心血管梅毒，進行麻痺，脊髄癆）は稀
• 診断
  • 鏡検による Tp 検出
  • 梅毒血清反応；感染後１～２ヶ月で陽転化
    »RPR 法（抗カルジオリピン抗体）　抗体価は疾患活動性と相関
    »TPHA 法 / FTA-ABS 法（Tp に対する特異的抗体）
  • PCR 法による Tp DNA 検出

【口腔咽頭梅毒】

• Oral sexの一般化に伴い頻度増加が懸念される
• 性器・皮膚病変を欠く場合が多い
• 主に第１～２期梅毒（診断時期は第２期＞第１期）
  • 第１期
    口唇，舌，扁桃の初期硬結・硬性下疳
  • 第２期
    粘膜斑（乳白斑）： butterfly appearance が特徴的
    口角炎： 顔面等の梅毒性皮疹を合併し得る

※性感染症 診断・治療 ガイドライン 2016より引用
• 

【梅毒性リンパ節炎】

• 病理学的には濾胞性過形成・肉芽腫形成が主体
• 時に膿瘍化
• 通常は無痛性
• 主に第１・２期
  • 第１期；感染局所の所属リンパ節腫大
    ほとんどは鼠径リンパ節
    頸部リンパ節病変は口腔咽頭梅毒との合併が多い
  • 第２期；血行性散布に伴う全身リンパ節腫大
    頸部リンパ節に限局する場合があり得る

【画像所見】

• 口腔咽頭梅毒，梅毒性頸部リンパ節炎ともまとまった報告なし
  • 症例報告の画像は非特異的
  • 腫大リンパ節は癒合傾向なし、一部に中心壊死
  • FDG集積亢進を認めた報告あり

【Take-home message】

• 近年、梅毒患者数の増加が著しい
• 扁桃腫大・頸部リンパ節腫大の鑑別診断として梅毒も考慮する必要がある
• 画像は特異的所見に乏しいが、特徴的な臨床所見（皮疹や咽頭病変）および患者背景の的確な把握が診断の手掛かりとなり得る

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